»Genski podpisi nimajo nobenega pomena za bolnice z razsejano boleznijo. So primerni samo za tiste bolnice, ki imajo zgodnjega raka in pri katerih bi lahko del terapije opustili. Če se metastaze razvijejo, si pri izboru zdravljenja z genskim podpisom ne moremo pomagati.«

»Na onkologiji se zelo trudimo, da bolnicam z zgodnjimi oblikami raka, ki potrebujejo veliko zdravljenja, to tudi omogočimo. Prepoznamo pa jih tako, da pri najbolj agresivnih oblikah že pred operacijo zdravimo s kemoterapijo in vidimo, kako ta pobije tumorske celice. Če jih popolnoma pobije, je to zelo dobra napoved.«

Kdaj govorimo o metastatskih rakih oziroma o razsejanem raku dojk in kaj za bolnike pomeni takšna diagnoza?

To pomeni, da je bolezen tudi že zunaj organa, o katerem govorimo. Recimo pri raku dojk, če so zasevki v pazdušnih bezgavkah, takrat še govorimo o lokalno omejeni oziroma napredovalni bolezni, če pa rakave celice najdemo zunaj tega območja, takrat govorimo o razsejalnem raku. S preiskavo je treba dokazati, da je bolezen že zunaj območja raka. Če je rak na ledvicah in v hilusnih bezgavkah, potem je to omejena bolezen, če so zasevki zunaj tega območja, je razsejana bolezen. Tako je pri vseh rakih, edino pri limfomih se bolezen nekoliko drugače ocenjuje, saj je večinoma razsejana.

Če gre za razsejani rak dojk, kje se ti zasevki največkrat pokažejo?

Če je bolezen razsejana, je največkrat razsejana v kosteh. Če imajo bolnice razsejano obliko raka, gre pri 50 do 70 odstotkih bolnic za bolezen v kosteh. Lahko pa se pojavi tudi v pljučih, jetrih, možganih, bezgavkah, v medpljučju, trebušnih bezgavkah, na popljučni mreni, trebušni mreni ... kjerkoli v telesu, najpogosteje pa zasevke najdemo v kosteh, jetrih in pljučih.

Kako pogosto se takšna oblika bolezni pojavi primarno in kolikokrat sekundarno?

Pri primarnih oblikah bolezni pri petih do osmih odstotkih diagnoz, takšni so globalni pa tudi slovenski podatki, govorimo o razsejani obliki že takrat, ko postavimo diagnozo. Kljub dobri diagnostiki, ozaveščenosti ljudi in dobremu razsejanemu programu se ta odstotek bistveno ne spreminja. Gre za tiste oblike agresivnega raka, ki ga v dojkah zelo težko odkriješ, je pa že razširjen drugje. Ta številka se pomembno ne bo spreminjala in bo verjetno še naprej takšna.

Ne spreglejte

Ne spreglejte

Aleš Valič o naporih, povezanih s priljubljeno serijo Skrito v raju

Aleš Valič velja za zahtevnega predavatelja na AGRFT, na lastni koži pa je občutil, kako naporen je tempo ustvarjanja priljubljene serije.

Kljub ustreznemu prvemu zdravljenju se pri približno 25 odstotkih bolezen ponovi. To pomeni, da z zdravljenjem na začetku nismo ubili posameznih rakavih celic, tako imenovanih mikrozasevkov, ki so lahko kje po telesu in se čez leta razvijejo zasevki oziroma metastaze. Če so to podtipi raka z negativnimi hormonskimi receptorji, po navadi do tega pride zelo kmalu, v obdobju od dveh do treh let, če gre za hormonsko odvisne rake, ki so prognostično boljši, pa se ta bolezen lahko ponovi kadarkoli, tudi čez dvajset ali trideset let.

Kakšni so pristopi zdravljenja?

Pristop k zdravljenju je popolnoma enak, ne glede na to, ali gre za primarno ali sekundarno obliko bolezni. Gre za sistemsko zdravljenje, kar pomeni, da deluje na celotno telo, da je treba dati zdravila, ki po obtoku pridejo do tako rekoč vseh celic v telesu. Katero sistemsko zdravljenje izberemo, pa je odvisno od tega, kakšne so lastnosti tumorja. To je lahko kemoterapija, hormonska terapija v obliki tablet ali injekcij podkožo ali v mišico, lahko pa gre tudi za različna tarčna zdravila, ki vplivajo na različno tarčo v celici. To so lahko zdravila anti Her 2, zaviralci od ciklinov odvisnih klinas, zaviralci mTOR, zaviralci fosfoinozitol-3 kinaze, zaviralci imunskih nadzornih točk.

Pri sekundarno razsejalnem raku moramo upoštevati tudi to, kakšno terapijo je bolnica prejela v začetni fazi zdravljenja.

Na katere stvari morate biti pri postavljanju diagnoze najbolj pozorni?

Naredimo preiskavo, ki pokaže vse organske sisteme, preiskava izbora je že nekaj let CT (računalniška tomografija), ki zajema predele od vratu do trebuha. Naredimo tudi preiskavo kosti s scintigrafijo in izjemoma tudi CT glave, če se kažejo simptomi, ko bi lahko govorili o zasevkih v centralnem živčnem sistemu.

Če je pri sekundarnem razsoju dostopno, ponovno naredimo biopsijo ene izmed metastaz, da ponovno določimo značilnosti tumorja.

Gre za neozdravljivo obliko raka ...

Tako je, mi jo še vedno štejemo za neozdravljivo, vendar pa je lahko za krajše ali daljše obdobje obvladljiva – tako da preprečujemo nekatere simptome bolezni, preprečujemo napredovanje raka in bolnici omogočimo boljšo kakovost življenja.

Kako jo obvladujete?

S sistematskim zdravljenjem, ki mu lahko priključimo še druge oblike. Če se vrnemo k zasevkom v kosteh, ko to zelo boli in morda grozi zlom, ga lahko obvladujemo še s protibolečinskim obsevanjem, s katerim zmanjšamo še obseg škode.

Sistemsko zdravljenje izberemo glede na to, katero zdravljenje je najprimernejše glede na lastnosti tumorja. Če recimo izberemo kemoterapijo, po treh ciklih naredimo preiskave, kaj se dogaja z metastazami; če ostanejo enake ali se zmanjšujejo, nadaljujemo enako terapijo in ponovno nato s kliničnimi pregledi in CT-jem nadzorujemo potek zdravljenja. Kemoterapije seveda ne moremo uporabljati neskončno dolgo, zdravimo pa, dokler učinkuje in dokler ni neželenih učinkov, ki jih ne moremo lajšati. Pri zdravljenju hormonsko odvisnih rakov s hormonsko terapijo spremljamo bolnike podobno, vendar pa je zdravljenje glede na manj neželene učinke lahko zelo dolgo. Enako je pri zdravilih anti-HER2, ki jih lahko dajemo več let, če so učinkovita in zavirajo napredovanje bolezni.

Kaj pa komplementarno zdravljenje?

Tu gre predvsem za individualne primere. Komplementarno zdravljenje je dopolnilo sistemskemu zdravljenju, to so metode, ki bolniku pomagajo, da se boljše počuti. Recimo akupunktura, joga, meditacija ...

Alternativne metode pa so tiste, ki jih bolniki izberejo namesto uradnih metod, tega pa seveda ne podpiramo.

V novicah že kakšni dve leti nismo pisali o metastatskih rakih – kakšne so novosti na tem področju v tem obdobju?

Seveda imamo čedalje večjo paleto zdravil, s katerimi podaljšujemo življenje. Metastatsko bolezen moramo čim dlje časa obvladovati, s čim manj učinki, da bolnice čim dlje in čim bolje živijo. Novost na področju zdravil so zaviralci, od ciklinov odvisnih klinaz, v Slovenijo smo jih dobili relativno zgodaj, že marca 2018, rutinsko v prvi in drugi red zdravljenja. Prej so bili že na voljo v okviru klinične raziskave in zgodnje uporabe zdravila. Imamo že kar tri leta izkušenj s temi zdravili, ki jih dodajamo hormonski terapiji pri hormonsko odvisnih, Her2 negativnih rakih in s temi dosežemo okoli dvakratno podaljšanje srednjega časa do naslednjega zagona bolezni in, kar je najpomembnejše, podaljšujemo življenje. Pri hormonsko odvisnih rakih je drugo zdravilo, ki ga imamo trenutno na voljo, v okviru sočutne uporabe, saj še ni registrirano, alpiresib, tarčno zdravilo, ki deluje na fosfoinnozitol-3 kinazo.

Pri trojno negativnem raku dojk smo dobili imunoterapijo, ki jo uporabljamo v kombinaciji s kemoterapijo. Pri Her2 pozitivnih rakih pa v zadnjih dveh letih nismo dobili kakšnih novih zdravil, prihajajo pa novi, v prvi vrsti trastuzumab deruxtecan in tukatinib, ki so učinkoviti tudi pri zasevkih v centralnem živčnem sistemu. Sta pa oba še v postopku registracije.

Vsaj pet odstotkov vseh bolnic z rakom dojk ima hkrati zarodno mutacijo BRCA, če govorimo o trojno negativnih rakih, je ta odstotek še višji. Tukaj imamo že na voljo tarčni zdravili, olaparib in talazoparib. Nista še registrirani za redno uporabo, sta bili pa v programu sočutne uporabe.

Kostni zasevki lahko povzročijo številne zaplete, ne zgolj bolečino, lahko povzročijo zlome, utesnitev hrbtenjače ... Za preprečevanje teh zapletov pa dajemo zdravila za kosti, kot sta denosumab in zoledronska kislina.

Kakšna je dostopnost zdravil v Sloveniji?

Dobra. Hvala zavarovalnici za to, zdravila relativno hitro postanejo dostopna, naše bolnice pa imajo možnost zdravljenja z vsemi zdravili, ki so dokazano učinkovita. Vse, kar je registrirano, je pri nas na voljo.

Bolezen je iz leta v leto bolj obvladljiva. Vseeno, kolikšna je povprečna življenjska doba in kako obvladljiva je bolezen?

Življenjska doba je odvisna predvsem od podtipa raka, spremljajočih bolezni, predhodnih zdravljenj in lokalizacije ter obsega zasevkov. Veliko bolnic redno hodi v službo, skrbijo za družine, niti ne vidimo, da bi bile bolne. So pa seveda tudi bolnice z zelo napredovalno boleznijo, ki imajo že veliko simptomov. Pri njih je pomembno tudi podporno zdravljenje.

Najboljše povprečje preživetja imajo bolnice s Her2 pozitivnimi raki, ki že dosegajo vsaj pet let. Pri trojno negativnih rakih je povprečje preživetja zgolj 13 mesecev, to so globalni podatki. Nekje vmes pa so hormonsko odvisni raki, ki so bili desetletja po preživetju boljši kot Her2 pozitivni raki, potem pa je anti HEr2 zdravljenje Her2 pozitivnih rakov to spremenilo. Še vedno pa so bistveno boljši kot trojno negativni raki, srednje trajanje preživetja je od 2,5 do 3 leta. To so samo statistični izračuni. Veliko bolnic lahko z razsejano boleznijo živi desetletje in več.

Gre za bolnice, ki vas potrebujejo večkrat, dlje časa in ki ob tem potrebujejo tudi psihološko podporo in podporo družine. So to v času koronavirusne bolezni dobile?

Če bolnica potrebuje pregled pri nas, na pregled tudi pride, smo pa res pri bolnicah, ki imajo dobro obvladovano bolezen, kakšen posvet izpustili in opravili le pogovor z njio, pregled pa opravili pozneje. Tudi zdravljenja niso bila ustavljena, morda nekoliko prilagojena, če smo presodili, da to ne bi pomembno vplivalo na potek bolezni.

Podpora družine pa je pri vsem skupaj najpomembnejša, psihološka podpora pa tudi. V tem si težko sam.